核心提示
随着医保的改革和变化，门诊慢特病的患者也能够在符合规定的情况下进行医保报销。8月3日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医疗保障局有关人士做客沈阳日报社5G直播间，就门诊慢特病医保报销政策进行详细介绍，并现场回答读者和网友提出的问题。
本期嘉宾
(资料图)
沈阳市医疗保障局待遇保障处一级主任科员 曲宁
重点关注
异地门诊慢特病
就医及待遇
沈阳市参保人员在完成门诊慢特病待遇资格认定后，在异地门诊慢特病直接结算试点医疗机构就医时，门诊慢特病试点病种相关治疗费用可以直接结算；非试点病种及因其他情况未能直接结算的，可持报销要件回沈阳市经办机构给予手工报销。
(注：具体异地就医政策，可在沈阳市医保局官网查询。)
为持续推进居民医保门诊慢特病省内异地就医的便利化，今年又有新举措：
扩大结算保障范围。将全市259家具备门诊慢特病资格的定点医疗机构全部纳入异地联网结算保障范围，满足外地在沈人员便捷就医购药的需求。
减轻资金垫付压力。自7月1日，将省内40种门诊慢特病异地长期居住，纳入持社保卡或医保电子凭证直接结算范围，减轻以往参保群众垫付现金的负担，以及回沈手工报销的不便。
资格认定结果互认。自7月1日，开展40个门诊慢特病病种省内异地慢特病资格认定结果互认，参保群众在备案地可直接办理慢特病资格认定，不用再回参保地办理。
相关链接
居民医保门诊
慢特病办理程序
【办理材料】
1.与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料。
2.本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)。
【办理流程】
1.申请参保人员携带办理材料到认定医院进行申报。也可以申请线上登记并选择认定医院，按选定的认定医院，在3个工作日内现场提交申请材料。
2.受理及初审认定医院具备门诊慢特病认定资格的相关科系认定专家，对参保人员提供的身份证件及病历资料进行核验，并进行初审认定。
3.复核初审认定合格的信息上传至医保中心，经复核通过后予以登记备案。
4.查询认定结果查询方式共有三种：“沈阳智慧医保”APP查询、定点医院相关业务窗口查询、通过各医保分中心经办窗口查询。
【收费标准】
医保经办无收费项目。
【办理时间】
工作时间，全月办理(法定节假日除外)
【办理机构及就医机构】
具体居民医保门诊慢特病就诊医院名单及体检认定名单，可以在沈阳市医疗保障局官网“门规和门诊统筹”栏目查询。
市民在铁西区五险合一综合服务大厅办理医保等相关业务。
门诊慢特病医保报销
门诊慢特病种是医保部门为减轻部分患有慢特病(如高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、透析等)，需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项医保待遇政策。参保人员办理门诊慢特病病种待遇认定后，可以享受门诊慢特病种待遇。
统一门诊慢特病病种
根据辽宁省统一的门诊慢特病病种目录，结合沈阳市原有病种、基金承受能力等因素，经专家论证，将部分治疗周期长、对健康损害大、医疗费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入沈阳市城乡居民医保的门诊慢特病病种目录。2023年4月1日，沈阳市居民医保门诊慢特病保障政策正式出台，居民医保门诊慢特病病种目录共41种，按照Ⅰ类18种、Ⅱ类23种进行管理。
目前，沈阳市现有病种列入全省病种目录的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。现有未列入省门诊慢特病病种目录(脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、强直性脊柱炎、癫痫、肺源性心脏病、风湿性心脏病)的慢特病患者，按“老人老办法”原则，已认定的门诊慢特病患者参照Ⅱ类病种享受待遇，不再开展病种认定工作和待遇调整，不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出。
病种认定标准
居民医保门诊慢特病种认定标准，按照全省统一的门诊慢特病认定标准执行。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格，如需申办按照初检程序办理。
费用保障范围
按照国家和省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医疗机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。
门诊慢特病患者(不含透析患者)可自行选择在沈阳市门诊慢特病定点医疗机构就医。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入居民医保统筹基金年度支付限额计算范围，超过居民医保统筹基金最高支付限额部分，按照门诊慢特病政策由居民大病保险基金支付。
高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗(未成年人)等部分病种的费用保障范围按照全省统一规范标准执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。
待遇水平
●支付比例
艾滋病、结核病(普通型)、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病(放化疗)、严重精神障碍、血友病、其他内分泌代谢疾病(未成年人)、儿童生长激素缺乏症(未成年人)、癫痫(未成年人)、康复治疗(未成年人)统筹基金支付比例为80%。
其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构(含基层及未定级医疗机构)80%；二级医疗机构70%；三级及以上医疗机构60%。
●支付限额
门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准，可查阅沈阳市医疗保障局官网进行确认，Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。
一个自然年度内，门诊慢特病患者在居民医保和职工医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。
优化经办服务
沈阳市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准、经办规程组织相关定点医疗机构做好参保人员病种认定工作。
恶性肿瘤(放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗)，白血病(放化疗)，透析，血友病，器官移植抗排异治疗，耐药性结核病，每月25日前申报的，认定合格当月享受门诊慢特病待遇。其他病种每月25日前申报的，认定合格后次月起享受门诊慢特病待遇。
术后抗栓治疗病种每次手术后只能认定一次，且待遇时限为12个月，手术日期距申报日期超过一年的，不予认定。术后12个月内再次手术需重复申报的，认定后按手术月份间隔月数延长待遇时限。
加强监督管理
申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。
第一发布
居民医保门诊慢特病最新保障政策
日前，沈阳市医保局印发了《关于完善我市居民医保门诊慢特病保障政策的通知》，进一步优化门诊慢特病认定标准，提高部分病种支付限额，持续推进省内异地就医的便利化。
合并门诊慢特病病种
为便于经办认定和异地就医直接结算，提高病种分类的可操作性，将白血病合并到恶性肿瘤，全省病种数量相应缩减为40种。
优化部分病种认定标准和适当放宽认定医院等级
优化调整恶性肿瘤、透析、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎、严重精神障碍、脑卒中、糖尿病(合并症和并发症)共8个病种的认定标准。县域内(不包括市辖区)没有医保定点三级医院开展认定的病种，可适当放宽到县级医院。
明确传染病的保障范围
新增艾滋病、结核病、乙型肝炎和丙型肝炎共4个病种的费用保障范围，供定点医疗机构诊疗时参考使用。
提高部分病种的支付限额
提高艾滋病、器官移植抗排异治疗的支付限额标准，器官移植抗排异治疗以3个月为周期设置支付限额，同时调整了丙型肝炎的待遇时限。
●艾滋病支付限额：由1800元/季提高至2200元/季，标准提高了400元，加上公共卫生费用基本能够满足治疗。
●器官移植抗排异治疗：调整为按3个月为周期设置支付限额，即认定第1—3个月为19000元，第4—6个月为15000元，自第7个月开始为12000元/3个月。
●丙型肝炎的待遇：时限调整为3个月，对于在常规治疗3个月后仍需延期治疗3个月的丙型肝炎患者，可再次申请认定，审核通过后纳入丙型肝炎(非基因1b型)管理，给予报销限额8000元，为消除丙型肝炎发挥医保的作用。
居民“两病”门诊，用药统筹双保障
今年5月，针对患有高血压、糖尿病(简称“两病”)两种疾病的居民医保参保人员，沈阳市又出台了城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策，将“统筹管理”模式调整为“单独保障”模式。也就是说，“两病”门诊用药保障待遇从原来的门诊统筹中单独分离出来，“两病”患者在享受“两病”门诊用药待遇的同时，还可享受原来的门诊统筹保障待遇。年度中途参加城乡居民医保的患者，可全额享受年度限额。
连线实录
问：我家亲戚患有血友病，以前一直在医大看病，人太多了，想换个医院，可以正常报销吗？
答：可以正常报销，我市门诊慢特病患者(不含透析患者)可自行选择在我市门诊慢特病定点医疗机构就医，享受门诊慢特病待遇。
问：什么是居民“两病”门诊用药保障？
答：患有高血压和糖尿病的城乡居民医保参保人员，可享受“两病”门诊用药保障待遇。
问：“两病”门诊用药有“门槛费”吗？
答：“两病”门诊用药不设起付标准，即没有“门槛费”。
问：“两病”用药报销比例多少？
答：统筹基金报销比例为65%。
问：“两病”用药每年最高报销限额是多少？
答：高血压每年最高报销限额是200元，糖尿病是每年400元，同时患有两种疾病的为每年400元。
问：“两病”待遇与“门诊慢特病”中糖尿病合并症及高血压合并症待遇可以兼得吗？
答：不兼得。已享受居民医保门诊慢特病保障的高血压、糖尿病患者，不重复享受“两病”门诊用药保障待遇。享受“两病”门诊用药保障待遇人员，纳入门诊慢特病保障范围后，“两病”门诊用药保障待遇同时终止。
问：“两病”门诊用药需要备案吗？哪些人可以进行备案？
答：需要。我市城乡居民参保人员患有“两病”且未进行高血压、糖尿病门诊慢特病资格认定的，均可以备案。备案后再到“两病”定点医疗机构就医可以享受“两病”门诊用药待遇。
问：居民医保参保人员到哪里办理备案？需提供什么材料？
答：没有“两病”备案的，可以持与“两病”诊断相关的病历资料，到门诊统筹定点医疗机构中的乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行备案。
问：居民医保参保人员可以在哪些机构就医享受两病待遇？
答：已经备案的参保人员在任意一家居民医保门诊统筹定点医疗机构，及其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构就医，均可以享受“两病”门诊用药保障待遇。
问：“两病”的用药范围有哪些？
答：我省相关部门规定的“两病”门诊用药范围所列的高血压、糖尿病治疗药品，不包括其他药品及检查治疗。
问：“两病”患者如何就诊？
答：已经备案的参保人员持社会保障卡或身份证或医保电子凭证，到“两病”定点医疗机构门诊挂号“城乡两病门诊”就诊，直接报销“两病”用药费用。
问：新政策执行后，个人医疗费用报销有什么变化？
答：例如一个“两病”患者政策范围内的门诊用药费用140元，我们来对比一下政策调整前后的报销情况。
原政策：起付线40元，报销比例55%，报销费用为55元[(140-40)×55%=55]，个人负担费用为85元(140-55=85)。
新政策：零起付，报销比例65%，报销费用为91元(140×65%=91)，个人负担费用为49元(140-91=49)。
可以看出，如果总费用是140元，新政策执行后，个人医疗费用负担减少了36元。
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沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷/文
高级记者 张文魁/摄
主播：李禹墨
视频：徐小凌 钟俊东
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